Artículo del Dr Barend ter Haar, que ha estado involucrado en sedestación y movilidad durante más de 30 años, lo que incluye dar conferencias a nivel internacional y desarrollar estándares internacionales de sedestación.
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Los libros de texto nos muestran a personas sentadas en posiciones simétricas, pero en realidad todos somos asimétricos y pasamos la mayor parte del tiempo sentados de forma asimétrica. Este artículo reflexiona sobre los beneficios y los desafíos de la asimetría y cómo podemos gestionar las asimetrías al montar un sistema de sedestación para silla de ruedas. Hablamos de los cinturones y arneses, la almohadilla de soporte lateral, el respaldo, el reposacabezas e incluso de la posición del joystick.
Ninguno de nosotros es simétrico: nuestro lado izquierdo es diferente del derecho. Nuestro corazón suele estar a la izquierda del centro. Los sastres les preguntan a los hombres: «¿Se viste de lado izquierdo, señor?». La mayoría de nosotros tenemos un pie más grande que el otro. Normalmente nos peinamos a un lado. Y así sucesivamente.
Figura 1. Se puede utilizar un par de cinturones pélvicos para controlar la asimetría rotacional en la pelvis.
La asimetría es un hecho de la vida, así que ¿por qué montamos las sillas de ruedas con los dispositivos de apoyo postural en posiciones simétricas para hacer frente a los desafíos asimétricos? Probablemente porque así es como se entregan las sillas desde la fábrica.
La clave aquí es romper la mentalidad de que un cinturón, arnés u otro dispositivo de apoyo postural tiene que montarse de forma simétrica. Este artículo analiza cuáles son los resultados deseados y desafía el posicionamiento simétrico convencional para lograr algunos de esos resultados.
PARTE INFERIOR DEL CUERPO
A partir de la pelvis, casi todos los cinturones de posicionamiento pélvico se montan de forma simétrica, es decir, los puntos de montaje de los rieles del asiento están a la misma distancia del respaldo de la silla para crear una línea recta a lo largo del regazo del usuario. Si bien esto puede ser adecuado para muchas personas, existen situaciones en las que no lo es. Por ejemplo, un usuario con una asimetría pélvica en ráfaga puede descubrir que montar el cinturón con puntos de montaje desplazados puede ayudar a corregir o acomodar mejor la asimetría.
Partiendo con la guía que se encuentra en BS 86251 (es la norma BS 8625:2019 Selección, colocación y fijación de dispositivos flexibles de apoyo postural en asientos)
En la norma BS 8625:2019 Selección, colocación y fijación de dispositivos flexibles de apoyo postural en asientos se indica que cuando se maneja una tendencia a la inclinación posterior, el cinturón debe montarse en el riel del asiento anterior a los trocánteres mayores. Esto significa que cualquiera de los lados del cinturón aún se puede montar a cualquier distancia requerida a lo largo del riel del asiento, anterior a la posición del trocánter mayor de ese lado. Un cinturón con una hebilla giratoria podría ser la mejor opción en este caso para ayudar a manejar las fuerzas alrededor de la hebilla debido a la asimetría, o el uso de arneses para piernas donde hay una correa diferente unida a cada pierna (Figura 1), a medida de las necesidades de ese lado de la pelvis.
Otro desafío asimétrico para los clientes con «rotación» de la pelvis es que esto se presenta con frecuencia en combinación con una oblicuidad pélvica, con la parte superior «adelante» de la pelvis en inclinación pélvica anterior y el lado inferior «posterior» en inclinación posterior. La BS 8625 sugeriría abordar el primero con un cinturón de 4 puntos (en RehaFit ofrecemos el Cinturón pélvico 4 puntos Bodypoint) y el segundo con un cinturón de 2 puntos (como el Cinturón pélvico 2 puntos Bodypoint). La respuesta es quitar una correa estrecha de su cinturón de 4 puntos, para convertirlo en un cinturón de 3 puntos: en el lado elevado hacia adelante de la pelvis, hacer que la parte más ancha del cinturón tire hacia atrás contra la espina ilíaca anterosuperior de ese lado y fijar esa parte del cinturón a los montantes del respaldo.
Colocar la correa más estrecha en ángulo recto para que descienda frente al trocánter mayor de ese lado y así evitar que la correa más ancha suba. En el lado en el que se quitó la correa estrecha, fijar la correa restante al riel del asiento frente al trocánter mayor de ese lado. ¡Listo! Tenemos una postura asimétrica que se logra con un cinturón asimétrico (Figura 2).
Figura 2. Uso de un cinturón de “3 puntos” para controlar la rotación con oblicuidad en la pelvis – Rehagirona
Algunos usuarios, por ejemplo, afectados por un derrame cerebral, que desean impulsar su silla de ruedas con los pies solo pueden usar una pierna. Para esta asimetría, es posible que se deba colocar el cojín de manera que el pie activo pueda alcanzar el suelo, mientras que la otra pierna debe estar completamente apoyada a lo largo del muslo mientras el pie de ese lado se coloca sobre un solo soporte para pies. Una forma sencilla de lograr esto es colocar una simple cuña de espuma firme (que tenga la mitad del ancho del cojín) debajo de la parte del cojín del lado que sostiene la pierna que no se impulsa (Figura 3).
Figura 3. Configuración de un cojín (sin funda) para permitir que una pierna esté más baja para impulsar una silla de ruedas con un solo pie (la foto corresponde al cojín Spex Flex, y también sería válido para este caso el cojín Spex Constructa Flex).
PARTE SUPERIOR DEL CUERPO
Es muy importante la posición de los soportes laterales del tronco para manejar una columna escoliótica. Cuando la escoliosis se produce alrededor de las vértebras torácicas, se puede manejar utilizando la costilla unida al pico de la curva escoliótica como palanca para empujar la vértebra correspondiente. Tenga cuidado de que la almohadilla de soporte no solo presione la costilla correcta, sino que también esté rotada de modo que empuje a lo largo de la costilla hacia la vértebra (y no sea una almohadilla vertical que desplazaría la costilla aún más) (Figura 4).
Figura 4. Rotación del soporte lateral necesaria para aplicar fuerza a lo largo de la costilla hacia el vértice de la curvatura
Las almohadillas del otro lado del torso deben colocarse a diferentes alturas del lado activo: los soportes laterales del tronco activos que se utilizan para manejar una columna escoliótica serán asimétricos.
Al tratar una columna vertebral escoliótica, también se debe tener en cuenta dónde se coloca la carcasa del respaldo: si la columna está “descentrada” con respecto a la pelvis, se debe seleccionar un respaldo en el que la estructura se pueda colocar descentrada (y tal vez incluso rotar un poco) para adaptarse a la forma de la columna vertebral. Al subir hasta la parte superior del torso, donde hay rotación alrededor de la cintura escapular, en lugar de utilizar un arnés de hombros completo, puede ser que sólo necesite una sola correa anterior para retraer el hombro del lado rotado hacia adelante para ayudar a enderezar el torso (Figura 5).
Figura 5. Retracción de un hombro para contrarrestar la rotación de la cintura escapular
Para adaptarse a la asimetría de la cabeza, utilice un sistema de montaje del reposacabezas que permita un posicionamiento descentrado alrededor de la parte posterior del occipucio (para un sistema de montaje de este tipo, consulte la Figura 6). El uso de una almohadilla facial abatible montada a un lado del reposacabezas también puede ayudar a posicionar la cabeza, pero utilice primero las manos (como con cualquier almohadilla) para detectar si el usuario tiene tendencia a moverse hacia un soporte o a alejarse de él (utilizando así los reflejos del usuario para guiarlo hacia dónde colocar las almohadillas para lograr sus objetivos mutuos de asiento).
LO BUENO, LO MALO Y LO FEO
A menudo, un sistema de sedestación intenta funcionar con una asimetría que ha surgido de los efectos de la gravedad sobre el cuerpo, lo que provoca una pequeña distorsión que la empeora: lo malo y lo feo. La responsabilidad del médico es intentar evitar que esto suceda en primer lugar, de ahí la obsesión por los asientos simétricos. Pero, ¿por qué seguimos poniendo los joysticks de las sillas de ruedas eléctricas al final del reposabrazos, lo que alienta al usuario a inclinarse hacia ese lado, en lugar de usar un brazo oscilante para permitir una posición en el medio?
Figura 6. Un sistema de montaje de reposacabezas adecuado para el montaje de almohadillas descentradas. En RehaFit ofrecemos una amplia gama de mecanismos y almohadillas de reposacabezas.
Una vez que se ha desarrollado una asimetría, la evaluación debe considerar si se puede hacer algo primero para evitar que las cosas empeoren y luego, en segundo lugar, ver si se pueden revertir los efectos del tiempo, el hábito y/o la gravedad. Puede que haya llevado algunos años llegar a donde estamos hoy y, por lo tanto, también puede llevar algunos años volver a donde desea estar, o, de hecho, puede que nunca sea posible, por lo que solo se puede adaptar.
Sin embargo, hay lugares en los que la asimetría puede ser algo bueno. La asimetría a menudo restringe nuestros grados de movimiento (lo malo). Pero cuando queremos restringir el movimiento, por ejemplo, con una tendencia a movimientos atetoides que no se controlan fácilmente, el movimiento restringido es deseable (lo bueno).
Para estos usuarios, crear asimetrías, como cruzar las piernas o pasar un brazo por los soportes del respaldo, puede permitir un control motor más fino en otras partes para poder manejar un joystick, por ejemplo. El sistema de sedestación debería permitir esto.
Por último, observe su posición mientras lee este artículo. ¿Cómo de simétricamente está sentado y cómo de diferente es su posición en los últimos diez minutos?
Pasamos mucho tiempo moviéndonos de una postura asimétrica a otra por comodidad, comunicación, funcionalidad, salud del tejido cutáneo, etc. ¿Las sillas de ruedas que proporcionamos a nuestros usuarios les permiten moverse como lo hacemos nosotros, al tiempo que controlan lo bueno y lo malo de la asimetría?
Referencias
- BS 8625:2019 Selección, colocación y fijación de dispositivos de apoyo postural flexibles en asientos Londres: BSI, 2019.
- https://thiis.co.uk/lets-get-it-cleartrunk-call-aligning-the-upper-body/
