Foto destacada del artículo: Puntos de apoyo óseos útiles alrededor de la pelvis.
Artículo del Dr Barend ter Haar
Cuando estamos sentados, confiamos en la posición y la estabilidad de nuestra pelvis para permitirnos gestionar la posición y la funcionalidad del resto de nuestro cuerpo, en particular la parte superior. Sentarse es una actividad y, por lo tanto, lo ideal es encontrar medios para controlar la pelvis que permitan una actividad dinámica. En este artículo revisamos los diferentes enfoques que se adoptan para lograr este control y los pros y los contras de los diferentes métodos.
Si consideramos que controlar la pelvis es similar a controlar una pelota de baloncesto, tenemos algo que puede moverse potencialmente en tres dimensiones. Podemos balancearnos hacia adelante y hacia atrás en un plano, podemos balancearnos de lado a lado en un segundo plano y podemos rotar alrededor del eje vertical en un tercer plano.
Algunos de estos movimientos son funcionalmente útiles y deben fomentarse para proporcionar aspectos beneficiosos de la sedestación como actividad, mientras que otros son contraproducentes para el control funcional de otras partes del cuerpo. Entonces, ¿cómo podemos facilitar los buenos movimientos y restringir los no deseados?
Usando palancas óseas
La mayoría de los lugares donde aplicamos fuerzas para controlar la posición de una parte del cuerpo están vinculados a las partes óseas. Además de esto, en la mayoría de los casos, para tener un control total necesitamos “tres puntos de control”.
Figura 2. Posicionamiento de soportes posturales primarios para posicionar la pelvis (ISO/TS 16840-15 1).
Si continuamos con la analogía de la pelota, si tenemos un bloqueo en forma de “V” desde atrás controlando la izquierda y la derecha, la pelota aún puede rodar hacia adelante. Si tenemos un bloque delante y detrás, aún puede rodar hacia los lados. En cada caso necesitaríamos un tercer punto de control.
Entonces, ¿qué podemos hacer con la pelvis? Aunque nuestra pelvis puede estar rodeada de tejidos blandos, podemos llegar a muchas de las partes óseas con bastante facilidad. Los puntos óseos clave están en la parte superior de la pelvis donde tenemos, al frente, las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS); en la parte posterior, las espinas ilíacas posterosuperiores (PSIS); y al costado, las crestas ilíacas.
En la parte inferior de la pelvis tenemos nuestras tuberosidades isquiáticas (Figura 1). Además, a mitad de camino, tenemos las articulaciones de la cadera, donde los huesos del muslo (fémur) se unen con la pelvis, y son los fémures los que se utilizan para proporcionar la mayor influencia al movimiento hacia adelante de la pelvis.
Controlar la rotación posterior/anterior
La mayoría de nosotros necesitamos la rotación hacia adelante de la pelvis para permitir un alcance óptimo hacia adelante y, por lo tanto, no debemos restringirla, si es posible.
Figura 3. Posicionamiento del cinturón de 4 puntos para controlar la inclinación pélvica anterior.
Cuando queremos relajarnos, adoptamos una «inclinación posterior» de la pelvis, pero en exceso esto significa que lo compensamos inclinando la columna hacia adelante; hacerlo durante demasiado tiempo seguido conlleva el riesgo de desarrollar una curvatura cifótica permanente de la columna con la necesidad compensatoria de hiperextender el cuello para poder seguir viendo hacia adelante.
A medida que la parte superior y posterior de la pelvis se deslizan hacia atrás, las tuberosidades isquiáticas comienzan a deslizarse hacia adelante debajo de nosotros, lo que agrava el problema. La mejor manera de manejar esto es tener algo (como la base del soporte de la espalda) que detenga la rotación de la pelvis hacia atrás (aplíquelo a los PSIS y no a la región lumbar inferior) y una cresta preisquiática delgada (5-10 mm) en el cojín justo delante de las tuberosidades isquiáticas, para evitar que se deslicen hacia adelante (Figura 2).
Para controlar la rotación anterior, por ejemplo, en niños con distrofia muscular de Duchenne (DMD), donde la indicación es tirar hacia atrás la parte frontal de la pelvis, se requiere un cinturón de posicionamiento pélvico de cuatro puntos, como el Cinturón pélvico 4 puntos Bodypoint: la sección acolchada del cinturón (a veces con almohadillas ASIS añadidas) se aplica a los ASIS y las correas se fijan a los postes traseros de la silla.
La cinta secundaria debe sujetarse a los rieles del asiento para ayudar a evitar que el cinturón primario suba hasta los tejidos blandos del abdomen (Figura 3).
Figura 4. Opciones para el posicionamiento correcto de un cinturón de posicionamiento pélvico (ISO/TS 16840-15 1)
Usando los fémures
Para un manejo más refinado de la posición de la pelvis utilizamos el efecto de anclaje que tienen los fémures a través de su inserción en la articulación acetabular (cadera) (Figura 1). Sin embargo, tenga en cuenta que esto sólo es apropiado con una articulación acetabular bien formada, ya que no deseamos correr el riesgo de subluxación/dislocación de la articulación. Las fuerzas que se ejercen sobre la articulación debido al uso regular de bipedestar, especialmente para los niños en crecimiento, son esenciales para la formación adecuada de esta articulación.
La herramienta más utilizada es un cinturón de posicionamiento pélvico, como el Cinturón pélvico 2 puntos Bodypoint o el Cinturón pélvico 4 puntos Bodypoint. La colocación de este cinturón es importante tanto para la seguridad del usuario como para una funcionalidad óptima. Con frecuencia estos cinturones de posicionamiento se colocan erróneamente en una posición de sujeción de 45º en la unión entre el respaldo y el armazón del asiento1.
Esto puede causar importantes problemas de seguridad al permitir que la persona se «submarine» o se deslice debajo del cinturón, y también tira a la persona hacia abajo sobre sus tuberosidades isquiáticas.
En el frente funcional, esto restringe severamente la capacidad de la persona para avanzar. Al colocar el cinturón delante de los trocánteres mayores (es decir, delante de la articulación de la cadera), las fuerzas de posicionamiento se transmiten a través del fémur (consulte la Figura 4).
Figura 5. Un par de arneses para las piernas en posición.
Algunas personas han utilizado pomos como medio para evitar que el usuario de la silla se deslice hacia adelante. La entrepierna, compuesta de tejido blando y sensible, es completamente inadecuada para soportar cargas, y la almohadilla del pomo sólo debe usarse para ayudar en la abducción del fémur.
Asimismo, los bloqueos de rodilla también se han utilizado como medio para controlar la pelvis. Las desventajas de esto son que estos bloques pueden generar fuerzas excesivas en la articulación de la cadera, restringen el movimiento lateral/medial de la pierna y colocan una barrera visual adicional entre el ocupante de la silla y el mundo exterior.
Arnés de pierna
Una alternativa al cinturón de posicionamiento pélvico, y una solución que ofrece una variedad mucho más amplia de aplicaciones, es uno o un par de arneses para las piernas (Figura 5), como el Arnés de piernas Bodypoint.
Un arnés para las piernas se envuelve alrededor de un muslo y se fija al riel del asiento en cada extremo. La ventaja de manejar cada lado del cuerpo por separado es que permite el control independiente de la rotación pélvica y las oblicuidades pélvicas al mismo tiempo que se controla la inclinación posterior de la pelvis.
Al mismo tiempo existe la posibilidad de controlar el grado de aducción o abducción del muslo mediante la colocación selectiva de los puntos de fijación del arnés. Las contraindicaciones son si la persona tiene una articulación de la cadera débil y, claramente, un arnés para las piernas solo se puede utilizar si la persona usa ropa adecuada, como tejanos.
Referencias
ISO/TS 16840-15:2023 Asientos para sillas de ruedas – Parte 15: Selección, colocación y fijación de dispositivos flexibles de soporte postural en los asientos
